Приложение 4
к конкурсной документации
по государственным закупкам
работ «Разработка проектно-
сметной документации с
положительным заключением
государственной экспертизы
на реконструкцию четырех
зданий, находящихся по адресу:
город Рудный,
улица Строительная, 23, под
территориальный центр
оказания социальных услуг»
Заявка на участие в конкурсе
(для физического лица)
Кому_______________________________________________________________
(указывается наименование организатора государственных закупок)
От кого____________________________________________________________
(указывается полное наименование потенциального поставщика)
1. Сведения о физическом лице, претендующем на участие в конкурсе (потенциальном поставщике):
Ф.И.О. физического лица - потенциального поставщика, в соответствии с документом, удостоверяющим личность
Данные документа удостоверяющего личность физического лица - потенциального поставщика
Адрес прописки физического лица – потенциального поставщика
Фактический адрес проживания физического лица - потенциального поставщика
Номер свидетельства о регистрации, патента либо иного документа дающего право на занятие, соответствующее предмету конкурса, предпринимательской деятельностью в соответствии с законодательством Республики
Казахстан
Номер свидетельства о регистрации, патента либо иного документа дающего право на занятие, соответствующее предмету конкурса, предпринимательской деятельностью в соответствии с законодательством Республики
Казахстан
Банковские реквизиты физического лица - потенциального поставщика (РНН, БИК, ИИК), а также полное наименование и адрес банка или его филиала в котором обслуживается физическое лицо
Контактные телефоны, почтовый адрес и адрес электронной почты (при его наличии) физического лица - потенциального поставщика
2. ___________________ (указывается Ф.И.О. физического лица) настоящей заявкой выражает желание принять участие в государственных закупках способом конкурса (указать полное наименование конкурса) в качестве потенциального поставщика и выражает согласие осуществить (поставку товара (ов), выполнение работ, оказание услуг - указать необходимое) в соответствии с требованиями и условиями, предусмотренными конкурсной документацией.
3. Потенциальный поставщик настоящей заявкой подтверждает отсутствие нарушений ограничений, предусмотренных статьей 6 Закона Республики Казахстан "О государственных закупках" (далее - Закон).
Настоящим также выражается согласие потенциального поставщика на расторжение в порядке, установленном законами Республики Казахстан, договора о государственных закупках (товаров (ов), работ, услуг - указать необходимое), предусмотренного пунктом 9 статьи 37 Закона.
4. Потенциальный поставщик подтверждает, что он ознакомлен с конкурсной документацией и осведомлен об ответственности за предоставление организатору государственных закупок и конкурсной комиссии недостоверных сведений о своей правомочности, квалификации, качественных и иных характеристиках (поставляемого товаров (ов), выполняемых работ, оказываемых услуг - указать необходимое), соблюдении им авторских и смежных прав, а так же иных ограничений, предусмотренных действующим законодательством Республики Казахстан.
Потенциальный поставщик принимает на себя полную ответственность за представление в данной заявке на участие в конкурсе и прилагаемых к ней документах таких недостоверных сведений.
5. Настоящая конкурсная заявка действует в течение __ дней.
6. В случае признания нашей конкурсной заявки выигравшей, мы внесем обеспечение исполнения договора о государственных закупках на сумму, составляющую три процента от общей суммы договора (указывается, если внесение обеспечения исполнения договора было предусмотрено в конкурсной документации).
7. До момента заключения договора о государственных закупках настоящая заявка на участие в конкурсе вместе с Вашим уведомлением о признании ее выигравшей будет выполнять роль обязательного договора между нами.
________________________________
_____________________/__________/
(Ф.И.О. физического лица - потенциального поставщика и его подпись)
Дата заполнения _______________